INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral infantil (PCI) es un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, de características no progresivas y secundarias a la lesión del cerebro en desarrollo^1–5, que limitan la actividad y participación, afectando la calidad de vida de la población infantil⁶. La PCI generalmente resulta de eventos ocurridos antes, durante o después del parto y comúnmente se ve acompañada de trastornos de tipo sensorial, perceptivo, cognitivo, de comunicación y de comportamiento⁵. Se clasifica en espástica, atáxica, distónica y formas mixtas obedeciendo a criterios como la afectación del tono muscular, las características de los movimientos y los patrones posturales que presenta el niño^5,7; también se clasifica según la distribución topográfica en monoparesia/monoplejía, hemiparesia/hemiplejía, diparesia/diplejía y tetraparesia/tetraplejía, con afectación predominante de un solo miembro del cuerpo, de un hemicuerpo, de los miembros inferiores y de las cuatro extremidades, respectivamente⁵.

El diagnóstico de PCI es complejo y se da a largo plazo, generalmente a la edad de uno o dos años⁸. Se realiza a partir de una evaluación neurológica, identificación de factores de riesgo y pruebas de neuroimagen. Actualmente, no se cuenta con una cura para esta condición, el manejo se hace con un enfoque integral buscando el máximo grado de independencia funcional del niño en su contexto^5,8.

Se estima que la incidencia de la PCI en el mundo es de 2 a 3,5 casos por cada 1000 nacidos vivos⁷, otros estudios expresan que la prevalencia de PCI oscila de 1,5 a 2,5 por cada 1000 nacidos vivos^1,2,4,8,9 siendo notoria la diferencia entre países desarrollados y aquellos en condiciones de pobreza, como algunos países de África que reportan hasta 10 casos por cada 1000 nacidos vivos, en países en desarrollo como Perú se observan hasta 5 casos por cada 1000 nacidos vivos¹, mientras que otros como Australia, Europa, Canadá, Suecia, China y Japón se evidencia una disminución en la prevalencia principalmente entre los recién nacidos prematuros y con bajo peso al nacer^2,3,8,9.

El Observatorio Nacional de Discapacidad en Colombia informó que para el año 2012, el 1,24% de los niños de 0 a 17 años tenían algún tipo de discapacidad, sin embargo, no hay información específica sobre la prevalencia de la PCI en el país¹.

La PCI representa un grave problema de salud pública a nivel mundial⁷ ya que es la causa más común de discapacidad motora en la niñez^1-3,6,7,9. Es una patología frecuente que afecta de manera importante la calidad de vida de los niños y niñas y de sus familias¹⁰; sólo en Estados Unidos los costos asociados a esta enfermedad superan los 11,5 billones de dólares anuales, siendo la segunda discapacidad del desarrollo de mayor gasto personal e institucional en ese país, lo que resalta la importancia de la identificación de los factores de riesgo asociados como elemento preventivo^2,9.

Colombia no cuenta en la actualidad con un programa de vigilancia epidemiológica de la PCI, por lo que se desconocen factores de riesgo asociados, causas y secuelas; adicionalmente los estudios realizados acerca de ella son escasos², se hace indispensable la identificación de los factores que pueden conllevar a este grupo poblacional a sufrir este trastorno; esta información permitiría desarrollar actividades de prevención de la afectación y promoción de la salud, que a largo plazo disminuiría los costos elevados que se emplean en la atención de esta⁹.

El objetivo fue determinar el perfil clínico y epidemiológico de los niños con PCI de los departamentos de Antioquia, Cauca y Nariño en Colombia.

MÉTODO

Tipo de Investigación

Se realizó un estudio descriptivo, transversal con intención analítica y retrospectivo.

Participantes

La población de estudio fueron 330 niños con diagnóstico de PCI atendidos por consulta externa en distintas instituciones prestadoras de salud, fundaciones y diferentes programas del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar en los departamentos de Nariño, Cauca y Antioquia, en Colombia.

Procedimiento

Fueron incluidos aquellos que respondieron a la convocatoria abierta realizada mediante los canales de comunicación de las universidades participantes durante los años 2018 y 2019, con diagnóstico médico de PCI confirmado, menor de edad y con consentimiento informado firmado por los padres o representante legal. Los pacientes fueron evaluados en los lugares de atención a los que asisten de manera regular. Las evaluaciones fueron realizadas por fisioterapeutas capacitados en el diligenciamiento del instrumento.

Instrumentos

Los datos clinicos fueron obtenidos a través la aplicación de un instrumento que indagó los siguientes aspectos: 1) datos personales: sexo y edad; 2) diagnóstico médico: tipo de PCI; 3) factores de riesgo asociados al desarrollo de PCI: semanas de gestación, tipo de parto, peso, talla y perímetro cefálico al nacer (percentiles de crecimiento cefálico), antecedentes prenatales, perinatales, postnatales y familiares; 4) nutrición; 5) historia del desarrollo motor alcanzado y 6) aspectos de salud materna: número de embarazos, número de abortos (provocados y espontáneos). Estos instrumentos fueron aplicados a los padres o cuidadores (representante legal) de los menores, consultándose como fuente secundaria, la historia clínica del niño. En el componente de antecedentes, tanto prenatales como perinatales y posnatales, consultados en la historia clínica de los menores, debido a la diversidad de estos, se presentaron los más frecuentes y se hicieron categorías denominadas “otros” para agrupar aquellas con menor frecuencia.

Se listan algunos de los antecedentes en cada etapa a fin de generar una mayor comprensión:

Prenatales: oligohidramnios, muerte general, no desarrollo de arterias uterinas, estrés emocional, crisis asmática, ruptura prematura de membranas, apendicetomía en gestación, embarazo múltiple, hematoma, agenesia del cuerpo calloso, placenta previa, malformación del cordón umbilical, placenta previa, irradiación por accidente de tránsito, sufrimiento fetal, diabetes gestacional, síndrome de parto pretérmino, parto prematuro, síndrome de Help, hidrocefalia, consumo de sustancias, depresión, preinfarto perdida de líquido amniótico, esquizencefalia.

Perinatales: hipoxia, circular de cordón, APGAR bajo, desprendimiento de placenta, prematurez, sufrimiento fetal agudo, ventilación mecánica, parto en casa, no dilatación, parto inducido, preclampisa, uso de fórceps, fiebre materna, encefalopatía.

Posnatales: meningitis, anemia, encefalopatía, síndrome convulsivo, depresión neonatal, paro cardiopulmonar, infección bacteriana, envenenamiento, hidrocefalia, neumonía, Arnold Chiari, caídas.

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados en el paquete estadístico SPSS versión 22. Mediante técnicas univariadas se estimaron frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas; mientras que, para las variables cuantitativas, se probó distribución de normalidad mediante la prueba de Shapiro Wilk, para explorar la posibilidad de aplicar métodos basados en distribución normal. Todas las variables cuantitativas tuvieron distribución diferente a la normal por lo que estas fueron presentadas a través de medianas con sus rangos intercuartiles (RIC). Los datos resumidos fueron presentados a través de tablas de frecuencias y figuras.

Se estimaron las razones de prevalencia crudas para identificar la fuerza de la asociación de las variables independientes sobre el tipo de PCI y la prueba de Kruskal-Wallis para el análisis de los datos independientes. Para hallar las correlaciones se usó la prueba de hipótesis de correlación de Spearman.

Declaración sobre aspectos éticos

Este estudio dio cumplimiento a los principios bioéticos establecidos en la Declaración de Helsinki, los lineamientos de la Resolución 8430 del Ministerio de Salud para Colombia y de las divisiones de investigaciones, así como el aval del comité de ética para la investigación de la Universidad del Cauca y Universidad CES, expresados todos en el consentimiento informado. A cada encuesta aplicada se le otorgó un código numérico a fin de proteger la confidencialidad de los participantes (Ley estatutaria 1581 del 2012).

RESULTADOS

Este estudio incluyó a 330 participantes con PCI, mayoritariamente de sexo masculino representado por el 62,1% (n=205), con una mediana de edad de 9 años (RIC= 6,00 – 13,0 años). La forma clínica de PCI más frecuente fue la de tipo espástica con el 60% (n=198). El 23,3% de las PCI de este estudio no están especificadas. La mediana de peso al nacer fue de 2800 gramos (gr) (RIC= 1890 – 3210 gr), mientras que la de la talla fue de 49 cm (RIQ= 45 – 51 cm). El perímetro cefálico, en uno de cada tres niños, se ubicó por debajo del percentil 50 y el 31% estuvo sobre él. Solo uno de cada cien niños nació con un perímetro cefálico esperado (en el percentil) para la edad. Las semanas de gestación tuvo una mediana de 38 (RIQ= 35 – 39 semanas). Las características generales de los niños con PCI se describen a continuación (Tabla 1).

Sobre estas variables, la correlación (Spearman) del peso al nacer y las semanas de gestación fue directa y fuerte con un Rho=0,77 (p=<0,001). Dado que las variables semanas de gestación y el peso al nacer no mostraron una distribución normal, se utilizó el test de Kruskal-Wallis obteniendo que en la población de estudio ni las semanas de gestación (p=0,68), ni el peso al nacer (p=0,19) mostraron asociación con un tipo de PCI específico.

Dentro de los antecedentes prenatales más comunes, se encontró la infección prenatal (12,8%), y la preeclampsia (8,8%); de los antecedentes perinatales, el parto prolongado (24,2%) y la cianosis neonatal (16,6%). La asfixia (17,3%) y la ictericia (11,5%) fueron los antecedentes postnatales más frecuentes. Con relación a los antecedentes familiares, se encontró que, el 41,8% reportó hipertensión; la Diabetes Mellitus (DM) estuvo en el 28,2%, cáncer en el 28,8%, y epilepsia en el 10,6% (Tabla 2).

En la exploración de posibles asociaciones de antecedentes sobre los tipos de PCI, se encontró que, comparado con la PCI de tipo espástica, tener infección prenatal puede incrementar el riesgo de una PCI hipotónica en el 30% y de una mixta en un 45%. Dentro de los antecedentes perinatales, el parto prolongado incrementa en 2,49 veces el riesgo de tener PCI hipotónica, y en 39% de tener PCI de tipo discinética. La asfixia neonatal como factor más prevalente de antecedentes posnatales no se asoció con ninguna de las formas de PCI. La tabla 3 muestra las estimaciones de razones de prevalencia para los antecedentes más prevalentes en cada etapa del menor: prenatal, perinatal y posnatal.

DISCUSIÓN

El perfil clínico de los niños con PCI permite reconocer los factores de riesgo, identificar las características de esta condición y aportar información clave para el diagnóstico temprano, asegurando una intervención oportuna, evitando así mayor afectación en la calidad de vida del niño.

El sexo masculino está relacionado con la prevalencia de PCI en este estudio, relación que se confirma en estudios similares realizados a nivel mundial¹¹. Las muestras poblacionales de estudios latinoamericanos realizados en México⁴, Ecuador¹², Argentina¹³ y Perú¹⁴ corroboran la prevalencia de la PCI en el sexo masculino, reportando un mayor porcentaje. Aunque Colombia no presenta datos específicos sobre PCI, reporta que la discapacidad motora en niños es predominante en el género masculino¹⁵, un estudio nacional aislado realizado en Cali en población pediátrica con diagnóstico de PCI evidenció predominio en el mismo género¹.

El tipo clínico de PCI más frecuente fue el espástico, hallazgo similar a los reportados por otros estudios a nivel nacional y mundial^7,11,12,14; Wimalasundera et al⁸ refiere que este tipo se presenta con mayor frecuencia cuando el daño se asocia a la prematurez, causa con baja frecuencia en la población participante; por otra parte, estudio realizado en Uganda, país en condición de pobreza, la PCI discinética es la más común en niños de 2 a 7 años¹⁶.

El perímetro cefálico es una medida importante en la evaluación del niño, debido a que valora el crecimiento cerebral^17,18, sin embargo, es importante considerar que más de la tercera parte de la población participante en este estudio presentó perímetros cefálicos en el percentil adecuado, hecho similar a un estudio del estado nutricional en niños con PCI, donde solo el 8,5% de los participantes presentaban alteración en el perímetro cefálico¹⁹, lo que puede indicar que el percentil adecuado no descarta el daño cerebral.

Actualmente en Colombia la estrategia utilizada para evaluar el riesgo de morbimortalidad durante el embarazo, el parto y el posparto para el binomio madre-hijo, con el fin de intervenir factores de riesgo de manera temprana es el control prenatal (CPN), el inicio de estos después del primer trimestre o tener menos de cuatro se describen como predictivos de morbimortalidad materna e infantil. A pesar de tener coberturas de aseguramiento en más del 87%, la morbimortalidad materna sigue presentando alta incidencia; se han registrado como barreras de acceso al CPN, el aseguramiento, costo, nivel educativo, estrato socioeconómico, acceso geográfico y apoyo social y familiar^20,21.

Por otra parte la infección prenatal, hallazgo predominante en este estudio, se define como uno de los principales factores de riesgo asociados a la PCI^2,3; Riquelme-Heras et al⁴ encontró que la infección urinaria con un 43% fue el factor de riesgo más frecuente en un estudio de 230 personas con PCI; Michael-Asalu et al³ afirma que la fiebre y la infección materna se asocia con un riesgo significativo de PCI ya que ocasiona daño de la sustancia blanca y Korzeniewski et al⁹ expresa que las infecciones maternas pueden inducir una PCI por la transmisión de patógenos al feto y por provocar inflamación sistémica persistente.

El nacimiento prematuro es uno de los factores de riesgo más importantes para la PCI ^2-4,16,23, principalmente para aquellos recién nacidos con menos de 28 semanas de gestación³, en países desarrollados el avance tecnológico y la implementación de estrategias de prevención en los servicios de atención perinatal han dado lugar a una mayor supervivencia de los recién nacidos, especialmente el niño muy prematuro y con bajo peso al nacer, quienes tienen mayor riesgo de deficiencias y discapacidad²³ sin embargo, en la población estudio predominó la edad gestacional a término. El antecedente perinatal más común fue el parto prolongado el cual tiene repercusiones directas en la salud del neonato^2,23. En Colombia se reporta que el 3,1% del total de las discapacidades se originan por complicaciones en el parto¹⁵ y en estudios realizados en Perú, India y Pakistán se encontró asociación entre el parto prolongado y asfixia perinatal²³, situación potencialmente generadora de discapacidad y trascendente en países en vía de desarrollo, representando un problema de salud con altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y neonatal^24,25.

En EEUU el 98% de las mujeres planifican un parto institucionalizado, dado que consideran el hospital un lugar seguro y confortable para dar a luz²⁶, información que contrasta con la preferencia de algunas mujeres de tener un parto en casa, bajo su autonomía, comodidad, como también según sus representaciones sociales y contextos geográficos²⁷; en países latinoamericanos como Perú los partos domiciliarios ocurren en su mayoría en zonas rurales pobres, donde hay un difícil acceso geográfico y atención tardía de la gestante²⁸; en Colombia algunas minorías étnicas prefieren el parto en casa, como las mujeres Nasa y Misak del Cauca y las mujeres Wayúu, debido a la ausencia de servicios de salud que correspondan con sus prácticas tradicionales y sus valores identitarios, como también el difícil acceso a una atención medica hospitalaria de manera oportuna, la excesiva medicalización y perdida de una atención humanizada durante el parto^29,30.

Con relación a los factores de riesgo posnatales se encontró que la asfixia neonatal primó en el presente estudio, a diferencia de lo reportado en otros estudios a nivel mundial, donde el síndrome convulsivo, la ictericia⁴ y el trauma craneoencefálico³ fueron los factores de riesgo en el periodo postnatal encontrados con mayor frecuencia.

En cuanto a los antecedentes familiares, las enfermedades crónicas no transmisibles, entre ellas la hipertensión arterial (HTA) fue el antecedente familiar encontrado con mayor frecuencia³¹. Se puede afirmar que hay una relación entre las enfermedades crónicas de los padres y factores de riesgo asociados a PCI, como lo expone Buck Louis et al³² en un estudio donde la enfermedad crónica de los padres con mayor prevalencia en el grupo de los hombres fue la HTA mientras que en el grupo de mujeres fue el estado de ánimo y ansiedad, en ambos casos la enfermedad crónica se asoció negativamente con la gestación y el peso al nacer.

Por otra parte, es importante recordar que el equilibrio intrauterino óptimo es vital para el desarrollo del feto, y que este entorno es altamente vulnerable a los trastornos del embarazo, entre ellos la hipertensión inducida por el embarazo y la preeclamsia^2,33, Blair y Watson³⁴ encontraron, que la presencia de estas entidades aumentó de forma estadísticamente significativa la frecuencia de PCI en los partos a término y disminuyó en partos pretérmino de forma estadísticamente no significativa en una población australiana. Así mismo, se puede establecer una relación directa entre la presencia de preeclamsia y la disminución del peso al nacer, y a su vez la disminución del peso al nacer como riesgo establecido para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en el niño³³; en otro estudio en niños con PCI realizado en Japón se afirma que las madres gestantes que presentaron preeclampsia durante el embarazo tuvieron niños más pequeños en peso y edad gestacional³¹.

Relacionado con el nivel socioeconómico, un estudio coreano muestra que la incidencia de la PCI fue significativamente menor entre los estratos sociales altos comparada con los bajos, siendo aún más notoria en el grupo de beneficiarios de asistencia médica³⁵; situación similar también con un estudio aislado en México donde el 89% de los participantes pertenecían a los niveles socioeconómicos bajo y medio bajo. En Colombia podría compararse con el estrato socioeconómico uno y los beneficiarios al Sistema de identificación de potenciales beneficiarios de programas sociales (SISBEN); según estadísticas del Ministerio de Salud en el país, el 83% de las personas inscritas en el Registro de Localización y Caracterización de Personas con Discapacidad (RLCPD) pertenecen a los estratos socioeconómicos 1 y 2, aunque no hace distinción por grupo etario.

CONCLUSIONES

En la mayoría de la literatura se encontró que la prematurez es un factor altamente relacionado con el desarrollo de la PCI, sin embargo, los resultados obtenidos en esta investigación nos indican que la mayoría de los nacimientos fueron a término y el mayor factor asociado a la PCI fue el parto prolongado, lo que lleva a concluir que se requiere mayor investigación que identifique los principales factores asociados a la atención prenatal, perinatal y posnatal con el objetivo de implementar medidas de intervención que promuevan la prevención, una adecuada atención y un parto seguro.

Se requiere mayor investigación sobre el perfil clínico de los niños con PCI en Colombia y países latinoamericanos, la identificación y asociación de factores sociodemográficos que influyen de manera directa o indirecta en este, que permita un análisis y vigilancia de los modelos de atención en salud a las madres gestantes y niños recién nacidos.

Es necesario el registro epidemiológico de niños con PCI, su adecuado seguimiento, para así poder conocer con mayor claridad el estado de esta población, los factores de riesgo que influyen en su condición y a partir de ello generar políticas públicas, mejoras o modificaciones en el sistema de salud que disminuyan la incidencia de la PCI y por consiguiente la prevalencia de discapacidad infantil en el país.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a los niños y sus familias por su aporte invaluable para el desarrollo de esta investigación y a las universidades financiadoras, la Universidad del Cauca como proyecto de desarrollo interno VRI ID4688, y de convocatoria de mínima cuantía de la Universidad CES Imputación INV.022019.014.

DECLARACIÓN SOBRE CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran que no existen conflictos de interés en esta investigación.

CONTRIBUCION DE LOS AUTORES

Primer autor: Coordinación del proyecto, gestión de recolección de datos, planteamiento del diseño metodológico, gestión administrativa ante la Universidad del Cauca, análisis de resultados, supervisión, revisión y edición.
Segundo autor: Análisis de resultados, escritura del borrador, revisión y edición.
Tercer autor: Diseño y construcción de la metodología, gestión administrativa ante la Universidad CES, procesamiento de datos, análisis estadístico, revisión y edición.
Cuarto autor: Recolección de datos, análisis de resultados, escritura de borrador.
Quinto autor: Recolección de datos, análisis de resultados, escritura de borrador.
Sexto autor: Recolección de datos, análisis de resultados, escritura de borrador.

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