Duazary / Vol. 15, No. 2 - 2018 / 211 - 216

DOI: http://dx.doi.org/10.21676/2389783X.2106

MENINGOCOCCEMIA SIN MENINGITIS EN ADULTO JOVEN INMUNOCOMPETENTE: REPORTE DE CASO

MENINGOCOCCEMIA WITHOUT MENINGITIS IN AN INMUNOCOMPETENT YOUNG ADULT: CASE REPORT

TÍTULO CORTO: MENINGOCOCCEMIA SIN MENINGITIS EN ADULTO JOVEN

Andrés Felipe Ochoa-Díaz ¹ , Santiago Sánchez-Pardo ²

Tipología: Reporte de caso

Para citar este artículo: Ochoa-Díaz AF, Sánchez-Pardo S. Meningococcemia sin meningitis en adulto joven inmunocompetente: reporte de caso. Duazary. 2018 mayo; 15(2): 211 - . Doi: http://dx.doi.org/10.21676/2389783X.2106

Recibido en febrero 15 de 2017

Aceptado en mayo 02 de 2017

Publicado en línea en noviembre 01 de 2017

RESUMEN

La infección causada por Neisseria meningitidis es la responsable de una gran proporción de cuadros de meningitis y sepsis alrededor del mundo en niños y adultos jóvenes. Las presentaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad meningocócica son la meningitis y la meningococcemia, aunque esta última no es la más frecuente. La meningococcemia sin meningitis ocurre en una de cada cinco personas que tuvieron la infección, y reporta tasas de mortalidad del 5 % al 20 %. Se presenta un caso de meningococcemia sin meningitis asociado a coagulación intravascular diseminada con recuperación satisfactoria y sin secuelas, diferente a lo descrito en la literatura.

Palabras clave: Infecciones meningocóccicas; Neisseria meningitidis; Meningitis; Sepsis; Coagulación intravascular diseminada.

ABSTRACT

The infection caused by Neisseria meningitidis is responsible of a big proportion of meningitis cases and sepsis in children and young adults around the world. The most frequent clinical features of meningococcal disease are meningitis and meningococcemia, although the latter is not the most frequent. Meningococcemia without meningitis occurs in 1 of 5 people who had the infection, and it is reported that its mortality rates are between 5 % to 20 %. We present a case of meningococcemia without meningitis associated to intravascular disseminated coagulation with successful recovery and with no sequels, in opposition to what has been described on published researches. Meningococcal infections; Neisseria meningitidis; meningitis, sepsis, disseminated intravascular coagulation.

Keywords: Meningococcal infections; Neisseria meningitidis; meningitis, sepsis, disseminated intravascular coagulation.

INTRODUCCIÓN

La infección causada por Neisseria meningitidis es la responsable de una gran proporción de cuadros de meningitis y sepsis en niños y adultos jóvenes alrededor del mundo¹. Su incidencia tiene una amplia variabilidad, la cual depende de las características virulentas de las diferentes cepas que predominan en cada zona geográfica, la vacunación de la población, los estados de portadores y la susceptibilidad individual a la infección² que se encuentra en 1 por cada 100.000 habitantes¹a nivel mundial. En países en vía de desarrollo, el serogrupo predominante es el A; sin embargo, en los Estados Unidos de América se ha asociado al serotipo C con múltiples casos en adolescentes y adultos jóvenes^1,3. Para Colombia el serogrupo B es el más frecuente, seguido del C y el Y⁴.

La infección por meningococo puede focalizarse en el sistema nervioso central, establecerse como bacteriemia o cursar con ambos compromisos. La meningococcemia sin meningitis ocurre en uno de cada cinco personas que tuvieron la infección¹, y reporta tasas de mortalidad del 5 % al 20 %⁴; según estudios realizados en Japón, se reporta que son más altas comparadas con pacientes con meningitis meningocóccica^5,6.

Para Colombia, la incidencia anual de infección confirmada es de 0,18 casos por cada 100.000 habitantes y la mortalidad reportada por enfermedad meningocóccica es del 13 % en promedio, con picos de letalidad en menores de un año del 20 %, y entre los 15 y 59 años del 22 %. Además, de los pacientes que fallecieron por la infección, el 62 % murió en los primeros tres días de iniciado el cuadro, y el 80 % después de la primera consulta a un servicio médico⁴.

Cuando se cursa con meningococcemia existe una alteración de la integridad vascular que puede conducir a una Coagulación Intravascular Diseminada (CID) y se favorece un estado protrombótico mediado por una endotoxina denominada lipooligosacaridasa^7,8. El objetivo de esta revisión es reportar un caso de meningococcemia sin meningitis en un paciente adulto joven inmunocompetente, resaltando que esta presentación es infrecuente dentro de este grupo poblacional, y el éxito del tratamiento sin complicaciones posteriores.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente adulto joven de 24 años de edad quien fue atendido en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Bucaramanga, Colombia, en el mes de agosto de 2016, por un cuadro clínico de aproximadamente 24 horas de evolución consistente en aparición de lesiones en piel de aspecto macular, de color violáceo y algunas equimóticas; inicialmente se presentaron en las extremidades inferiores con posterior progresión a las extremidades superiores y el tronco. Además de estas, el paciente presentaba fiebre cuantificada en 39º C, múltiples episodios de vómito y malestar general.

Al examen físico de ingreso se encontró un paciente en malas condiciones generales, con dificultad respiratoria y de aspecto tóxico. La mucosa oral estaba seca y presentaba algunas lesiones violáceas pequeñas en paladar blando, sin presencia de adenomegalias cervicales. En la piel destacaban las lesiones de los miembros inferiores y superiores de diferentes tamaños, violáceas, duras y dolorosas a la palpación (Figura 1). El resto del examen físico no mostró demás alteraciones y no había signos de irritación meníngea. Como antecedentes de importancia destacan trabajar en minería, la ausencia de vacunación, tabaquismo y el consumo previo de cocaína inhalada ocasionalmente tres meses previos a la presentación del cuadro clínico.

Se realizaron diferentes paraclínicos que evidenciaron alteración de las pruebas de coagulación con prolongación del Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT) con un valor máximo de 45 seg (control de 24 seg), y aumento del INR con valor máximo de 1,9 (Tabla 1). Además de esta alteración, se documentó trombocitopenia con valores mínimos de 60.000 plaquetas/µL, y aumento de los productos de degradación de fibrina con dímero D mayor de 10.000 UI/µL. Se realizó punción lumbar a las 48 horas posteriores al inicio de la terapia antibiótica dada la alteración en los tiempos de coagulación y la necesidad de múltiples transfusiones de hemoderivados (plasma fresco congelado), con obtención de líquido cefalorraquídeo claro con un recuento de leucocitos de 1 (1 leucocito mononuclear), glucorraquia de 55,7 mg/dL y proteinorraquia de 39,2 mg/dL.

Debido a las alteraciones en los tiempos de coagulación y plaquetas, se realizó tromboelastografía (Figura 2) que presentaba valores normales para el rango de referencia del laboratorio; teniendo en cuenta que fue realizada posterior a transfusiones sanguíneas debido a su estado inicial de ingreso al servicio de urgencias. Se realizó tamizaje para Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) con resultado negativo.

Inicialmente el paciente recibió manejo con vancomicina más ceftriaxona por la sospecha de meningitis. Sin embargo, una vez descartado este diagnóstico, se continuó el manejo en monoterapia con ceftriaxona hasta el aislamiento en hemocultivos de Neisseria meningitidis, por lo que se cambió el manejo a infusión de penicilina cristalina hasta completar catorce días de tratamiento. La evolución fue satisfactoria por lo que se dio egreso hospitalario una vez completó el mismo.

Para la realización del estudio se contó con el consentimiento informado verbal y escrito por parte del paciente para participar en el estudio, utilizar los datos de su historia clínica y fotografías que no comprometieran su identidad. Además, se tuvo en cuenta en todo momento la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y la declaración de Helsinki que determinan los lineamientos para la investigación en seres humanos.

DISCUSIÓN

Se presenta un caso de enfermedad meningocóccica (meningococcemia) sin meningitis asociado a coagulación intravascular diseminada. Desafortunadamente no se dispuso de la tipificación del serogrupo de Neisseria meningitidis, sin embargo, se considera que por la frecuencia de casos en este medio probablemente corresponda al serogrupo B, aunque los serogrupos C y Y son emergentes⁴.

Las presentaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad meningocócica son la meningitis y la meningococcemia; esta última sin meningitis, no es considerada como una forma de presentación usual de la infección^1,6,9,10. El curso de la enfermedad se caracteriza por un comienzo abrupto de los síntomas que pueden ser fiebre, cefalea intensa, náuseas, vómitos, rigidez de nuca y exantema, algunas de ellas compatibles con el caso presentado. La letalidad por meningitis es aproximadamente del 5-10 %; por septicemia fulminante varía del 15-20 % con porcentajes cercanos al 40 %¹¹.

Aproximadamente el 20 % de los sobrevivientes a la enfermedad meningocócica sufren de secuelas físicas tales como amputaciones múltiples, cicatrices cutáneas y deformidades secundarias a las propias amputaciones y finalmente dolor crónico⁵; y es de resaltar que ninguna de estas se produjo en el caso presentado/estudiado. Se exhibió una coagulación intravascular diseminada y, según se ha descrito ampliamente en la literatura, de allí surgen manifestaciones como las amputaciones y la necrosis de extremidades^12,13.

La respuesta de Neisseria meningitidis a la penicilina continua siendo aceptable en Colombia con sensibilidad del 60 % y sensibilidad intermedia del 40 %, según criterios del Clinical & Laboratory Standards Institute (CLSI) 2012¹⁴; por lo anterior este fue el antibiótico de elección en este caso.

Actualmente se considera que el estado de portador nasal es la principal fuente de brotes de la enfermedad meningococcica invasora¹⁵, sin embargo los mecanismos fisiopatológicos no se conocen del todo. El estado de portador para Neisseria meningitidis se incrementa rápidamente en la adolescencia desde un 4,7 % a los 14 años, hasta un 22,6 % a los 18 años. Se han descrito varios factores de riesgo del estado de portador los cuales comprenden: tabaquismo, el promedio de veces por semana que se asiste a sitios concurridos, el nivel educativo y consumo de alcohol, los cuales fueron condiciones epidemiológicas presentes en el caso⁸.

La enfermedad meningococcica usualmente está relacionada con trastornos de la inmunidad como el síndrome nefrótico, hipogamaglobulinemia, esplenectomía, la infección por VIH, y déficit congénitos de las proteínas del complemento C5–C9; ninguno de los cuales pudo ser comprobado en este caso³. Se han reportado tasas del 29 % de consumo de cocaína o metanfetaminas en pacientes con enfermedad meningococcica invasora¹⁶, con lo cual teniendo en cuenta el antecedente de consumo de esta sustancia en el caso presentado podría considerarse un factor de riesgo para la diseminación y la presentación clínica inusual. Finalmente, se trata de un paciente adulto joven inmunocompetente con infección diseminada por meningococo (meningococcemia) con las presentaciones clásicas de la enfermedad descritas en la literatura.

DECLARACIÓN SOBRE CONFLICTO DE INTERESES

Los autores manifiestan no presentar conflicto de interés alguno en la realización del presente estudio.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS